An dieser Stelle möchten wir Ihnen einige grundlegende theoretische Konzepte der Patientenedukation vorstellen. Eine Literaturliste mit einer Auswahl zum Thema „theoretische Grundlagen“ finden Sie auch hier.
Modell der Salutogenese
Als besonders tragfähig für unsere Arbeit hat sich das Modell der Salutogenese nach Aaron Antonovsky erwiesen. Dieses Modell hat zur Grundannahme, dass sich alle Menschen auf einem Gesundheits-Krankheitskontinuum befinden, es hebt die Dichotomie von Gesundheit und Krankheit auf. Menschen sind gleichzeitig gesund und krank, dies entspricht auch den Wahrnehmungen im Alltag der Pflege. Die Salutogenese beschreibt weiterhin das Kohärenzgefühl (Sense of Coherence, SOC), welches die innere Zuversicht des Einzelnen ausdrückt, dass Anforderungen erklärbar und unterstützende Ressourcen verfügbar sind und dass Engagement lohnenswert ist. Antonovsky bezeichnet dies mit den Begriffen Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit.
Patienten- und Familienedukation soll nach unserer Auffassung „kohärenzfördernd“ sein. Die Ansichten von Antonovsky sind gut mit anderen Modellen und Theorien vereinbar, die ebenfalls Wissen, Können und Wollen als Basis postulieren. Zu einer gelungenen Begleitung gehört immer auch Motivationsarbeit, Ermutigung und die Unterstützung von Hoffnung.
Zur Handhabbarkeit: Sie beschreibt das Ausmaß, in dem Menschen annehmen, über die geeigneten Ressourcen zu verfügen, um den Anforderungen begegnen zu können. Die Gewissheit, den Anforderungen gerecht werden zu können, kann sich nur auf der Grundlage der Handlungsfähigkeit im Umgang mit der Krankheit entwickeln. Handeln meint hier eine bewusste, geplante und begründete Aktivität, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Besonders die Schulung der Handlungsfähigkeit muss an den Erfahrungen und Möglichkeiten der Betroffenen ansetzen. Neben dem komplexen Wissen, das eine Grundlage partnerschaftlicher Entscheidungsfähigkeit darstellt, müssen auch die eigentlichen manuellen Techniken erlernt werden. Bestenfalls verfügt der Betroffene über ein ganzes Repertoire an Methoden und Techniken, die er gezielt in den entsprechenden Situationen einsetzen kann.
Zur Sinnhaftigkeit: Verstehen und Durchführen können reichen nicht aus zur positiven Bewältigung einer Situation, auch das Wollen ist wichtig. Die Sinnhaftigkeit/Bedeutsamkeit präsentiert das motivationale Element, d.h. es besteht die Wahrnehmung, dass der Einsatz „die Mühe lohnt“, die Herausforderung wird als sinnvoll erlebt. Die Erfahrung, dass eigenes Handeln auf die Gestaltung von Lebenssituationen Einfluss nimmt, erhöht die Bedeutsamkeit. Der Patient wird selbst zum aktiven Teilnehmer am Pflegeprozess und an Edukationsaktivitäten. Eine Verknüpfung zwischen diesen neuen Erfahrungen, der Selbstkonzeption und eigenen Grundhaltungen, etwa durch ethische Überzeugungen, religiöse Werte oder kulturelle Orientierungen, soll gefördert werden. Durch das Einordnen und Reflektieren in eigene Wertvorstellungen entstehen auch wieder neue Sinnzusammenhänge.
Zur Verstehbarkeit: Darunter ist zu fassen, ob Menschen Geschehen und Erklärungen als strukturiert, klar informierend, konsistent erleben und somit das Erlebte in ihre kognitive Welt einordnen können. Als Basis können Informationen über Krankheit, Ursachen, Einflüsse, Behandlung und Optionen und Alltagsbewältigung (Pflege) dienen. Dabei ist es wichtig, die Möglichkeiten der Betroffenen und günstige Zeitpunkte zu beachten. Wissen sollte komplex weiterverarbeitet werden. Über rein reproduzierbare Fakten hinaus müssen Prinzipien verstanden, das Wissen praktisch anwendbar werden, bis hin zu der Fähigkeit Bewertungen vornehmen und Wissen weitergeben zu können. Je komplexer Wissen verarbeitet wird, desto eher wird eine Krankheit mit ihren Folgen für den Betroffenen zu einem „beherrschbarem Problem“ statt zu einer Bedrohung. Dazu ist ein starker Praxisbezug in der Wissensvermittlung und Anknüpfen an vorhandenes Wissen nötig.
Weiterführende Literatur
Antonovsky A (1987): Unraveling the mystery of Health. San Francisco: Jossey Bass
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg 2001): Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese – Diskussionsstand und Stellenwert. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 6. Köln
Gesundheitskompetenz
Gesundheitskompetenz ist ein Theorieansatz der WHO (Health Literacy), er wurde im letzten Jahrzehnt auch im deutschlandsprachigen Raum bekannter. Von allen Ansätzen wird hier ein umfassender Anspruch formuliert, nämlich, die Kompetenz zu haben, die eigene Gesundheit zu steuern. In Entwicklungsländern kann damit gemeint sein, überhaupt Informationen zu erlangen, lesen und schreiben zu können, einfache Zusammenhänge zu verstehen. In unseren Breiten sind darüber hinaus andere Kompetenzen nötig: den Markt zu verstehen, Fachleute herauszusuchen, Evidenzbasierung zu beurteilen, Anbieter im Ausland zu bewerten, preiswerte und gute Produkte einzukaufen.
Am Beispiel der Gesundheitskompetenz wird auch deutlich, dass es unterschiedliche „Tiefenstufen“ in der Patientenedukation geben kann. Manchen Menschen reicht „Faktenwissen“, einige Hinweise und Tipps. Andere Personen versuchen, die „Prinzipen“ zu verstehen, Zusammenhänge einzuordnen. Für ihr eigenes Handeln bedeutet mehr Wissen auch mehr Freiheit, Unabhängigkeit von den Professionellen. Andererseits bedeutet dies auch mehr Aufwand in der Patientenedukation, viele Kranke erreichen diese Phase nach Jahren der Selbsterfahrung, oft durch „Versuch und Irrtum“. Genau besehen sind viele Fähigkeiten nötig: Beurteilen und Entscheiden, Wahrnehmen, Risiken abwägen, Motivation, Kommunikation mit den Professionellen, manuelle Fertigkeiten, Verantwortungsübernahme, die Grundüberzeugung wieder gesund werden zu wollen u.v.a.m. Vom Wissen bis zum Handeln ist es jedoch noch ein Weg.
Eine reife Stufe von Gesundheitskompetenz umfasst „optionales Handeln“, dies meint, dass Betroffene aus eigener Kompetenz verschiedene Möglichkeiten auswählen können, trotzdem schaden sie sich nicht. Sie begreifen die Zusammenhänge, haben Wahlmöglichkeiten. Sie können mit Komplikationen umgehen, auch unter widrigen Bedingungen gut handeln (z.B. auf einer Auslandreise ohne Hilfsmittel). Gesteigert werden könnte all dies nur durch die Fähigkeit dieses Wissen strukturiert, verständlich und motivierend weitergeben zu können an andere Betroffene, sei es durch Veröffentlichungen oder Engagement in Selbsthilfegruppen.
Pflegebezogene Patientenedukation zielt auf verschiedene Situationen. Ganz häufig sind der erste Kontakt zur langfristigen Pflege (SGB XI-Bereich) oder die erste Orientierung im Krankenhaus gemeint. Patienten und Angehörige brauchen Informationen, was im Krankenhaus auf sie zukommt, sie brauchen Hinweise für anstehende Prozeduren, für den Tagesablauf.
Der Löwenanteil der pflegebezogenen Patienten- und Familienedukation richtet sich jedoch auf die Alltagsbewältigung bei chronischer Krankheit.
Trajektmodell
Das Trajekt-(Verlaufskurven-)Modell beschreibt das Auf und Ab bei der Bewältigung chronischer Krankheit, es handelt sich um einen Verlauf mit stabilen und instabilen Phasen, akuten Episoden, Trudeln, Absturz, oder Problemen 2. Ordnung die in den Vordergrund treten (z.B. Versorgung der Familie, Finanzen, Medikamentennebenwirkungen). Es beschreibt zudem verschiedene Arbeitslinien, die durch die Betroffenen geleistet werden müssen, es geht um die Sicherung des Haushalts, der Familie, des Alltags und des Berufes, die Einhaltung medizinischer Vorschriften, die Einordnung der Krankheit in den eigenen Lebensentwurf u.a.m. Neben dem medizinischen (Labor-) Befund stellt das Trajektmodell einen äußerst eindrücklichen und lebensnahen (anderen) Verlauf dar. Es ist eine gute Grundlage für Patientenedukation.
Subjektive Gesundheits-und Krankheitstheorien/Kultursensible Aspekte
Diesen Theoriebeitrag aus den Gesundheitswissenschaften halten wir für absolut notwendig für pflegebezogene Patientenedukation. Menschen versuchen, sich ihr Krankheitsgeschehen selbst zu erklären, sie führen es zurück auf familiäre Vorereignisse, auf Schuldzusammenhänge, auf einen schlechten Lebensstil, auf Schicksal, Pech oder gar „Rache von oben“. Für die Professionellen ist es wichtig, diese subjektiven Deutungsmuster herauszuhören, sie sind Ansatzpunkte für die Arbeit mit den Patienten-/Familien. Stets ist zu fragen: „was wissen Sie über die Krankheit“? oder „wie ist das gekommen (Ursachen)“.
An dieser Stelle soll auch ein Hinweis auf Kultursensibilität gegeben werden. Ohne Kenntnis der kulturellen Hintergründe bleiben Gespräche/Vermittlungen wirkungslos. Es ist ein Armutszeugnis, dass Deutschland als weltweit zweitwichtigstes Immigrationsland kaum Konzepte zur gesundheitlichen Unterstützung der Zuwanderer entwickelt hat. Es gibt kaum Ansätze oder Material für fremdsprachige Nutzer – wobei klar sein muss, dass eine bloße sprachliche Übersetzung von Informationen nicht reicht.
Soziale Unterstützung (Social Support)
Dieser Theoriebeitrag aus den Sozialwissenschaften zeigt auf, dass Menschen in Krisensituationen gegenseitig Unterstützung suchen – in jahrzehntelanger Forschung hat sich der Ansatz immer wieder bestätigt und ist auch für die Pflegearbeit besonders wichtig. Er begründet die gesamte Familienorientierung/Angehörigenarbeit und auch die Selbsthilfebewegung.
Empowerment
Dieser Ansatz der Selbstbestärkung entstammt der kritischen Sozialarbeit und bezog sich zunächst auf die „Befreiung der Unterdrückten“ durch Alphabetisierungskampagnen in Südamerika (Paolo Freire). Auf das Gesundheitswesen gemünzt, geht es um die Unabhängigkeit der Kranken von den Professionellen. Die Pflegeberufe hätten viele Chancen den Patienten zu befähigen, sein Schicksal selbst in die Hand zunehmen. Allerdings müsste der Empowermentansatz deutlicher für die Pflegearbeit übersetzt werden.
Dabei bestehen zwei problematische Aspekte:
Pflegende fühlen sich oft selbst als Opfer. Um Bestärkung zu vermitteln, müsste die Gemeinschaft beruflich Pflegender zunächst sich selbst als starke Kraft sehen, erst danach kann eine Befähigung der Klienten stattfinden.
Weiter ist zu bedenken, dass kranke Menschen leidend sind: sie erhoffen Hilfe durch Fachleute, haben Beschwerden, machen sich Sorgen um ihr Dasein, wollen aufgehoben sein. Für Empowermentbestrebungen muss, besonders bei chronischen Krankheiten, der richtige Zeitpunkt berücksichtigt werden. Einem ähnlichen Dilemma unterliegen alle Bemühungen zum „Aufbau des mündigen Patienten“. Nur in wenigen Fällen ist der Kranke auch ein kritischer Konsument oder aufgeklärter Nutzer.
Selbstwirksamkeit
Die Theorie der Selbstwirksamkeit (Badura) hat sich seit Jahrzehnten bestätigt: Menschen wollen ihr Ergehen in die eigenen Hände nehmen. Dies entspricht auch den Aussagen der humanistischen Psychologie, in der es Menschen in der höchsten Motivation darum geht, sich selbst zu verwirklichen (Maslow). In Krankheitssituationen will jeder einen eigenen Beitrag leisten, um gesund zu werden.
In Akutphasen ist dies oft verschüttet (umsorgt sein wollen), aber in einer langfristigen Perspektive geht es darum, Kontrolle über die eigene Situation zu erlangen (verwandter Begriff: Kontrollüberzeugung).
Selbstmanagement
Dieser Ansatz fußt auf der Theorie der Selbstwirksamkeit, im deutschsprachigen Raum vorgestellt von Kanfer. Allerdings zeigt sich der Begriff Selbstmanagement im Gesundheitswesen schillernd, es firmieren völlig unterschiedliche Auffassungen unter diesem Ansatz (siehe Beitrag Schaeffer/Haslbeck). Von Politikern und Kostenträgern wurde dieses Konzept viele Jahre unter dem Aspekt der Kostendämpfung favorisiert (alles wird billiger) – es gibt zahlreiche Aktivitäten unter dem Begriff self-management. Der britische Gesundheitsservice, NHS, hat self-management viele Jahre als Leitprogramm vorgestellt (patient expert program), sich aber nach Jahren wieder davon verabschiedet. Eine Grundidee war der Einsatz von betroffenen Patienten in Gruppenschulungen, diese Patienten werden in Kurzschulungen vorbereitet. Weltweit ist der Ansatz bekannt geworden als „Chronic Disease Self Management Program, CDSMP“, entwickelt von K. Lorig in Stanford, zunächst für Rheumakranke, inzwischen für viele Diagnosen chronischer Krankheiten. Es handelt sich um 7 Gruppen-Module, angeboten in der Akutphase, die Evaluationen beziehen sich direkt auf das Kursende, weniger in einer Langzeitbewertung. Das Konzept wird mit großem Druck international vertrieben.
Unter gesundheitspädagogischen Aspekten zeigen sich die Programme als Gruppen-Kurzinterventionen, stark verhaltensorientiert mit hoher Kontrolle, Verhaltensplänen, Nachfragen, pro Sitzung werden 4-5 Themen in unterschiedlicher Tiefe angesprochen. Das Vorgehen ähnelt stark den Weight-Watchers – Programmen (trotzdem können sie mittelfristig erfolgreich sein).
Unter medizinischen Aspekten ist das Anliegen „Selbstmanagement“ verständlich – es versteht sich als Gegenentwurf zu einer paternalistischen Arzt-Patienten-Beziehung, es geht um Management der Krankheit und ihrer Folgen. In der Pflege ist der Begriff eigentlich überflüssig, der individuelle Alltag als Zielgröße kann ohnehin nur selbst gestaltet werden.
Ermutigung/Hoffnung
Als besonders geeignetes Konzept der pflegerischen Patientenedukation soll hier die Orientierung an Hoffnung/Ermutigung empfohlen werden. Hier ist eine große Nähe zum Anliegen der Kohärenzsteigerung in der Theorie der Salutogenese.